【临床路径】胆总管结石

-回复 -浏览
楼主 2018-03-16 09:30:58
举报 只看此人 收藏本贴 楼主

疾病名称: 胆总管结石

疾病介绍:胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。

常见症状:绞痛、对穿性背痛、寒战、高热、黄疸。

我国1983~1985年和1992年的两次调查,胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的11%和9.2%,分别占胆囊结石病例的20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为10%~15%,并随胆囊结石病程延长,继发性胆总管结石相对增多。

总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和城市的发病率高。

编码:胆总管结石ICD-10:K80.5

手术操作及编码:胆总管切开取石+T管引流术

临床路径检索方法:K80.5

住院流程:
适用对象:第一诊断为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10:K80.3)。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。

释义
■适用对象编码参见第一部分。

■本路径适用对象为单纯胆总管结石没有合并胆管炎或胆囊炎的患者。胆总管切开取石+胆总管T管引流术为基本术式。目的是防止结石在胆总管内造成梗阻诱发胆系感染,避免给患者带来严重的后果。如果患者状态允许、医生技术能力具备,同时应做胆囊切除术。

诊断依据:
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)等。

1.症状:腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征:巩膜可有黄染,有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象,肝区有叩击痛。

3.辅助检查:B超、CT、MR或MRCP检查,怀疑或提示胆总管结石。

4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

释义
■胆总管结石按结石的来源分为原发性和继发性。由于结石形成的原因极其复杂,并且是一个长期的慢性过程。因此,原发性胆总管结石在其形成的早期,体积较小时一般不会引发症状。只有其增至足够大,或肝内胆管结石、胆囊结石突然掉入胆总管,刺激胆管壁或堵塞胆管,影响胆汁通过、或嵌顿于胆管远端壶腹区引发胆管强力收缩甚或痉挛时方可出现腹痛症状,此时称为胆总管结石的发作性胆绞痛。当胆道收缩与痉挛缓解后,疼痛便随之消失。另外,由于疼痛是局部管道系统收缩与痉挛所致,因此,体格检查时的阳性体征明显轻于疼痛的症状。如疼痛症状未得到及时缓解且出现胆系感染,相继可出现寒战发热及黄疸,加之开始时的腹痛统称为Charcots三联征,这是胆总管结石合并感染的典型临床表现,甚至可诱发急性胰腺炎。

■影像学检查是诊断胆总管结石的主要手段,B超、CT和MRCP均可选择,但各自均有其优缺点。B超方便、适用、经济又无辐射,常做为首选,但由于受十二指肠内气体影响,有时对肝外胆管观察不清。CT受气体影响较小,但对钙质较少的结石显影欠佳且价格昂贵和辐射较强。MRCP对胆总管结石显影较好,但对较小的结石时有漏诊。

■由于胆总管结石引起的绞痛多为突发、剧烈、位于上腹或心窝部、有时向背部放射。因此,应特别注意与心绞痛或心肌梗死相鉴别。

■胆总管结石并发胆管炎或/和胆囊炎时不属于本路径范畴。

治疗方案的选择:
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)等。

1.急诊手术:并发急性胆管炎的,急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。

2.择期手术:患者本人有手术治疗意愿;生命体征稳定;无重要脏器衰竭表现的,可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。

释义
■由于胆总管结石迟早会产生临床症状,或反复发作性胆绞痛、或诱发胆管炎、甚至诱发急性胰腺炎等。因此,诊断之后如无手术禁忌证,胆总管已有扩张,应向患者充分交代清楚,征得同意后及时取出结石。

■外科治疗胆总管结石的原则是取净结石、解除梗阻、通畅胆汁引流,方法是胆总管切开取石+T管引流术,具体手术方式依据当地医院条件和医生技术能力通过开腹或经腹腔镜+胆道镜完成。

■此外,在某些情况下,也可酌情根据患者具体状态及意愿,通过非手术经十二指肠内镜取石,达到预期目的。此法相对简单,创伤小,但由于需要切开oddi括约肌,后者的利弊仍有争议,需严格掌握适应证。

■由于胆总管结石并发急性胆管炎时不属于不论经范围。

标准住院日为14-16天

释义
胆总管结石无胆管炎或胆囊炎时的手术为择期手术,可在门诊或住院后1-3天内完成手术必需的相关检查,尤其是明确诊断的影像学检查。术后观察13-15天,无并发症便可带T管出院,待满足拔管期限时可于当地或来院确认符合拔管条件后予以拔除。总住院时间14-16天者均符合本路径要求。

进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
释义
本路径适用于肝外胆总管结石无并发胆管炎或/和胆囊炎,患者本人知晓病情并有手术意愿。

■患者可以有发作性疼痛或黄疸,但无典型的Charcot三联征。

■患者合并有其他慢性疾病处于稳定期,无需特殊处置者,不延长术前准备及术后住院时间,不影响麻醉及手术。

术前准备1-2天(指工作日)

1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
(3)腹部超声;
(4)心电图,胸、腹部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤标记物检查(含CA19-9、CEA);
(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者);
(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。

释义
必需检查的项目是为了确保手术安全有效进行的前提,必须在术前全部完成,并根据检查结果评估其对手术的影响。

■为缩短患者术前住院时间,部分或全部检查项目可以在患者入院前于门诊完成。

■为进一步明确结石的大小和具体部位,以及胆管和肝脏整体情况,可酌情做腹部CT或MRCP等

抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。

(2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

(4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次。
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>30ml/min者,每日2次,每次1 g -2g;肌酐清除率16-30ml/min患者,每次1g,一日2次;肌酐清除率<15ml/min患者,每次0.5g,一日2次;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。

4.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。

释义
■关于抗菌药物,有必要预防性应用。虽然本病限于无胆管炎和胆囊炎,但术中需切开胆总管而与胃肠道相通,属于可能污染切口,并且结石中也可能有细菌存留。当患者出现感染迹象或已明确合并感染时,需延长抗菌素应用时间,同时应做好病原学检测及药敏试验。所推荐的药物需根据当地医院及患者的实际情况参考选择。

■如果胆管结石导致胆道梗阻,引发肝细胞受损,转氨酶及胆红素升高,需适当应用保肝利胆药物。

■由于手术对患者是一个打击,导致其抵抗力下降。此时,任何用药都应注意过敏反应问题。

手术日为入院第1-3天

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.术中用药:麻醉常规用药。

3.输血:视术中情况而定。

释义
■在完成术前检查及准备后,诊断明确并已评估是手术适应证且患者有手术意愿,无手术禁忌证,手术应于入院后1-3天实施。

■手术方式选择开腹或腹腔镜手术应根据医院的条件、术者的实际经验,结合患者的意愿及自身条件等因素决定。但无论选择何种方式,前提应该是确保安全有效。

■T管的放置条件应该是确认胆管两端通畅,并选择与胆总管直径相匹配的型号,过粗或过细均不可取,材料以橡胶管为宜,安置后确切缝闭胆总管并检查有无泄露。关腹时防止T管在腹腔内打折,关腹后于腹壁固定牢靠以免滑脱。

■为防止术后胆道感染,应于术前0.5小时开始预防性应用抗菌素。

■胆总管结石未合并胆管炎及其他严重疾病的情况下,一般术前很少出现贫血,术中也很少发生大出血。因此,多数情况下无需进行输血。

术后住院恢复13-15天

1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。

2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超等。

3.术后用药:根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。

4.各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。

5.T管处理(一般原则):拔管时间须在术后2周以上,拔管前试夹T管24-48小时无异常,T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无胆管内残余结石;T管窦道造影提示窦道形成完整(必要时)。

6.康复情况评估:监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症,并做相应处理。观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。

释义
■为了及时准确掌握病情变化,术后必须复查相关的化验指标,复查的时间和次数根据病情决定。

■术后选用针对易致胆系感染的敏感菌和经胆汁排泄的抗菌药物,做好营养支持和指导饮食。

■术后密切观察患者症状及体征变化以及腹腔和T管引流情况,及时发现和处理肯恩发生的相关并发症。

■术后对各种管道要认真管理,防止自行脱落并记录好各自的引流量及性状,根据其安置的目的和病情恢复情况及时拔除。对T管和与其相邻的腹腔引流管必须明确标记,以防将T管误认为腹腔引流管提前拔除,导致胆瘘和腹膜炎的发生。T管拔除时间至少手术后2周以上,并且拔管前须试行夹毕24-48小时无异常,再经T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无胆管内残余结石,方可酌情考虑拔除。

出院标准:

1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。

2.实验室检查基本正常。

3.胆总管造影,肝内外肝管通畅。

4.无需要住院治疗的并发症。

释义
■按照本病临床路径对术后住院恢复时间的要求,主治医师应提前做好各项出院指标的评估,包括患者的全身状态、局部情况、相关化验指标、胃肠功能及有无需要住院处理的并发症与合并症等。达到标准者可按期出院,否则,需继续留院治疗,原则是出院时间服从病情需要。

■T管按照上述要求,符合标准者可予拔除,否则,可带管出院并做好院外护理指导,酌情择机回院拔除。

变异及原因分析:

1.出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者)等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

释义
■术前、术中及术后均应高度重视和认真做好有关变异的观察分析,包括有无变异、何种变异、变异程度及原因等,这对是否符合进入或退出本路径至关重要,并且直接影响到治疗效果、所需时间、治疗费用以及患方的满意度等等。

■对于轻微变异及时发现、合理处置,估计对路径流程和最终效果影响不明显者,可继续本流程。

■对于严重或复杂变异,一时难以去除或纠正,注定会影响到流程的进行和治疗效果者,应及时退出本路径,转入相应的临床路径。并对产生变异的原因加以总结分析,为日后进一步完善和重新修订路径积累资料。

医生表单
住院第1-3天(手术日)

【主要诊疗工作】
术前及术中
□送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本,送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录

术后
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况

【重点医嘱】
术前及术中
长期医嘱:
□外科常规护理
□一级护理
□禁食

临时医嘱:
□液体治疗
□相应治疗(视情况)
□术前0.5小时使用抗菌药物

术后
长期医嘱:
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食
□监测生命体征
□记录24小时液体出入量
□常规雾化吸入(2次/日)
□T管引流记量
□胃管接负压瓶吸引记量(视情况)
□腹腔引流管接负压吸引记量
□尿管接尿袋记尿量
□监测血糖(视情况)
□制酸剂及生长抑素(视情况)

临时医嘱:
□吸氧
□液体治疗
□术后当天查血常规和血生化
□必要时查血或尿淀粉酶等
□明晨查血常规、生化等

住院第2-4天 (术后第1天)

【主要诊疗工作】
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检查结果
□维持水电解质平衡
□完成常规病程记录

【重点医嘱】
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□T管或腹腔引流记量
□肠外营养治疗

临时医嘱:
□液体治疗及纠正水电解质失衡
□复查实验室检查(如血常规、血生化等实验室检查等)(视情况)
□更换手术伤口敷料
□根据病情变化施行相关治疗

住院第3-7天 (术后第2-6天)

【主要诊疗工作】
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 二级/三级护理(视情况)
□ 继续监测生命体征(视情况)
□ 拔除胃管(视情况)
□ 拔除尿管(视情况)
□ T管或腹腔引流记量
□ 肠外营养支持或液体治疗
□ 肠内营养(视情况)

临时医嘱:
□ 其它相关治疗
□ 复查血常规、电解质、肝肾功能等

住院第7-12天 (术后第6-11天)

【主要诊疗工作】
□ 上级医师查房
□ 观察腹部、肠功能恢复情况
□ 观察引流量和颜色
□ 根据手术情况和术后病理结果,确定临床诊断,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院,评估是否达到出院标准
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 二级/三级护理(视情况)
□ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
□ T管记量
□ 拔除腹腔引流管(视情况)
□ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗
□ 伤口换药(视情况)

临时医嘱:
□ 复查血常规、生化等
□ 必要时行胸片、CT、B超等

住院第12-16天 (出院日)

【主要诊疗工作】
□ 上级医师查房
□ 明确是否符合出院标准
□ 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影,确定胆汁通过情况
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者告知出院后注意事项,康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□ 出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属

【重点医嘱】
出院医嘱:
□ 出院相关用药
□ 返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

护士表单
住院第1天

【健康宣教】
□ 入院宣教
□ 介绍科室负责人,主管医疗组成员,护士长,主管护士
□ 介绍病房环境、设施
□ 介绍住院期间规章制度及注意事项

【护理处置】
□ 核对病人、佩戴腕带
□ 建立入院护理病历、制定护理计划
□ 卫生处置:剪指(趾)甲、沐浴,更 换病员服
□ 饮食指导:◎半流饮食◎糖尿病饮食
□ 静脉采血

【基础护理】
□ 二/三级护理
□ 晨晚间护理
□ 患者安全管理

【专科护理】
□ 护理查体
□ 必要时,告知家属陪护注意事项

【重点医嘱】
□ 详见医嘱执行单

住院第1-3天(术前1天)

【健康宣教】
□ 术前宣教
□ 宣教疾病知识,术前准备及手术过程
□ 告知准备物品、沐浴
□ 告知术后饮食、活动及探视注意事项
□ 告知术后可能出现的情况及应对方式
□ 主管护士与患者沟通,了解并给予患者心理支持

【护理处置】
□ 协助医生完成术前检查化验

术前准备
□ 备皮、药物过敏试验
□ 术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时
□ 必要时行肠道准备(清洁肠道)
□ 麻醉前用药
□ 术中特殊用药带药
□ 备血

【基础护理】
□ 二级护理
□ 晨晚间护理
□ 患者安全管理

【专科护理】
□ 术前手术物品准备(如腹带等)
□ 必要时促进睡眠(环境、药物)

【重点医嘱】

□ 详见医嘱执行单

住院第1-3天(手术日)

【健康宣教】
术前及术中
□ 告知手术区及等候区位置
□ 告知术后可能需要物品(如大、小便器,毛巾等)
□ 给予患者及家属心理支持
术后
□ 告知监护设备、管路功能及注意事项
□ 告知饮食、体位要求
□ 告知疼痛注意事项
□ 告知术后可能出现情况及应对方式
□ 告知用药情况及可能的不良反应
□ 给予患者及家属心理支持
□ 再次明确探视探视陪伴须知

【护理处置】
术前及术中
送手术
□ 摘除患者各种活动物品
□ 核对患者身份,携带病历、所需药品及相关资料,填写手术交接单、签字确认

术中
□ 核对患者身份,携带病历、所需药品及相关资料,血型核对、传染病核对
□ 输血
□ 送病理

接手术
□ 核对患者身份、携带病历、带回药品及相关资料,填写手术交接单,签字确认
术后
□ 清醒后平卧,头偏一侧,协助改变体位及足部活动
□ 静脉采血
□ 记录24小时出入量
□ 心理支持(患者及家属)
□ 夜间巡视

【基础护理】
术前及术中
□ 一级护理
□ 患者安全管理
术后
□ 一级护理
□ 卧位护理、排泄护理、胃管、尿管、T管及引流管护理
□ 患者安全管理

【专科护理】
术前及术中
□ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管,待术期间补液,指导术前注射麻醉用药后注意事项

术后
□ 生命体征监测,T管引流情况,写护理记录
□ 吸氧及心电、血压监测
□ 遵医嘱给予液体治疗。

【重点医嘱】
术前及术中
□ 详见医嘱执行单
术后
□ 详见医嘱执行单

住院第2-4天 (术后第1天)

【健康宣教】
□  饮食、活动指导
□ 复查病人对术前宣教内容的掌握程度
□ 告知预防肺感染及下肢静脉血栓注意事项

【护理处置】
□ 协助翻身、取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动
□ 遵医嘱完成相关检查
□ 如有尿管,间断夹闭尿管,锻炼膀胱功能
□ 指导患者咳痰

【基础护理】
□ 一级护理
□ 卧位护理、排泄护理、胃管、尿管、T管及引流管护理
□ 患者安全管理

【专科护理】
□ 定时生命体征监测,观察皮肤巩膜有无黄染,T管引流情况,腹部体征及肠道功能恢复的情况

【重点医嘱】
□ 详见医嘱执行单

住院第3-7天 (术后第2-6天)

【健康宣教】
□ 饮食、活动指导
□ 告知拔尿管前后注意事项
□ 告知预防肺感染及下肢静脉血栓注意事项

【护理处置】
□ 遵医嘱完成相关检查
□ 遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管(麻醉医师执行)

【基础护理】
□ 二/三级护理
□ 腹带固定确切,自由体位,适当活动。
□ 如胃肠功能恢复,拔除胃管后指导全流质饮食、半流质饮食
□ 如排尿功能恢复,拔出尿管
□ 患者安全管理

【专科护理】
□ 病情观察
观察患者皮肤巩膜有无黄染,T管及腹部引流管引流情况,引流管周围皮肤情况,观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

【重点医嘱】
□ 详见医嘱执行单

住院第7-12天 (术后第6-11天)

【健康宣教】
饮食、活动指导

【护理处置】
□ 遵医嘱完成相关检查

【基础护理】
□ 二/三级护理
□ 患者安全管理

【专科护理】
□ 病情观察
观察患者皮肤巩膜有无黄染,T管引流情况,引流管周围皮肤情况,观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
【重点医嘱】
□ 详见医嘱执行单


住院第12-16天 (出院日)

【健康宣教】
□ 出院宣教
复查时间
活动休息
指导饮食
疾病知识及后续治疗
指导办理出院手续

【护理处置】
□ 办理出院手续
□ 书写护理出院小结

【基础护理】
□ 二/三级护理
□ 住院费用核对

【专科护理】
□ 病情观察
观察夹闭T管及拔出T管后患者有无不适主诉及异常体征

【重点医嘱】
□ 详见医嘱执行单

患者表单
住院第1天

【监测】
□ 测量生命体征、体重

【医患配合】
□ 护士行入院护理评估(简单询问病史)
□ 接受入院宣教
□ 医生询问病史、既往病史、用药情况,收集资料
□ 进行体格检查

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 二/三级护理
□ 既往基础用药
□ 配合采血及各项辅助检查

【饮食及活动】
□ 正常普食
□ 正常活动

住院第1-3天(术前1天)

【监测】
□ 测量生命体征、询问排便,手术前一天晚测量生命体征

【医患配合】
□ 配合完善术前相关化验、检查,术前宣教
□ 了解疾病知识、临床表现、治疗方法
□ 术前用物准备:大、小便器,湿巾等
□ 医生与患者及家属介绍病情及手术谈话
□ 了解探视及陪伴制度

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 二级护理
□ 备皮剃头
□ 配血
□ 药物灌肠
□ 术前签字

重要检查:
□ 心电图、胸部X线平片
□ 腹部B超、MRCP、ERCP
□ 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血,凝血功能、血电解质和肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

【饮食及活动】
□ 术前6h禁食禁水
□ 正常活动

住院第1-3天(手术日)

【监测】
术前及术中
□ 手术清晨测量生命体征,糖尿病患者监测血糖

术后
□ 监测生命体征,注意胃管、尿管、T管及引流管量及性状

【医患配合】
术前及术中
□ 配合摘除各种活动物品
□ 配合麻醉医师,告知病史,有无活动性牙齿等
□ 配合留置胃管、尿管
□ 配合进行静脉通路建立

术后
术后宣教
□ 术后体位:麻醉未醒时平卧,清醒后,4~6小时无不适反应可垫枕或根据医嘱予监护设备、吸氧
□ 配合护士定时监测生命体征、伤口敷料等
□ 不要随意动胃管、尿管、T管及引流管
□ 疼痛的注意事项及处理
□ 告知医护不适及异常感受
□ 配合评估手术效果

【重点诊疗及检查】
术前及术中
重点诊疗:
□ 一级护理
□ 给予监护设备、吸氧
□ 注意留置管路安全与通畅

术后
重点诊疗:
□ 一级护理
□ 给予监护设备、吸氧
□ 注意留置管路安全与通畅
□ 用药:抗炎、止血、化痰,止痛、抑酸、肠外营养的应用
□ 协助护士记录出入量

【饮食及活动】
术前及术中
□ 术前6小时禁食水
□ 自由体位

术后
□ 禁食水
□ 卧床休息,半卧位/平卧位

住院第2-4天 (术后第1天)

【监测】
□ 定时监测生命体征,观察有无排气、排便,皮肤巩膜黄染及腹痛表现
□ 注意胃管、尿管、T管及引流管量及性状

【医患配合】
□ 医生巡视,了解病情
□ 配合医生查体检查
□ 护士行晨晚间护理
□ 护士协助排泄护理
□ 配合监测出入量
□ 膀胱功能锻炼,成功后可将尿管拔除
□ 配合预防肺感染及下肢静脉血栓
□ 注意探视及陪伴时间

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 一级护理
□ 协助观察伤口敷料情况
□ 协助观察腹部体征
□ 协助观察T管及引流管情况

【饮食及活动】
□ 禁食水
□ 卧床休息时可半卧位
□ 可视体力情况适当下床活动,循序渐进,注意安全

住院第3-7天 (术后第2-6天)

【监测】
□ 定时监测生命体征,观察有无排气、排便,皮肤巩膜黄染及腹痛表现
□ 注意胃管、尿管、T管及引流管量及性状

【医患配合】
□ 医生巡视,了解病情
□ 配合医生查体检查
□ 配合行晨晚间护理
□ 护士协助排泄护理
□ 配合监测出入量
□ 配合预防肺感染及下肢静脉血栓
□ 注意探视及陪伴时间

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 二/三级护理
□ 协助观察伤口敷料情况
□ 协助观察腹部体征
□ 协助观察T管及引流管情况
□ 配合拔出胃管及尿管
□ 伤口换药

【饮食及活动】
□ 禁食水,肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
□ 腹带固定确切,自由体位,适当活动

住院第第7-12天 (术后第6-11天)

【监测】
□ 定时监测生命体征,观察有无排气、排便,皮肤巩膜黄染及腹痛表现
□ 注意T管及引流管量及性状

【医患配合】
□ 医生巡视,了解病情
□ 配合医生查体检查
□ 配合行晨晚间护理
□ 配合监测出入量
□ 配合预防肺感染及下肢静脉血栓
□ 注意探视及陪伴时间

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 二级/三级护理
□ 定期抽血化验(必要时)
□ 协助观察T管情况
□ 配合拔除腹腔引流管(视情况)
□ 伤口换药(视情况)

【饮食及活动】
□ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
□ 腹带固定确切,自由体位,适当活动

住院第12-16天 (出院日)

【监测】
□ 定时监测生命体征,观察有无排气、排便,皮肤巩膜黄染及腹痛表现

【医患配合】
□ 配合护士行晨晚间护理
□ 医生拆线
□ 了解伤口注意事项

出院宣教
□ 接受出院前康复宣教
□ 学习出院注意事项、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□ 办理出院手续,取出院带药

【重点诊疗及检查】
重点诊疗:
□ 二级/三级护理
□ 配合行T管造影及拔出T管。
□ 定期抽血化验(必要时)
□ 遵医嘱按时复诊

【饮食及活动】
□ 普食,营养均衡。
□ 自由体位,适当活动

原始表单
住院第1天

【主要诊疗工作】
□ 询问病史与体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 确定诊断和初定手术日期

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食

临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□ 腹部超声、心电图、胸片
□ 超声心动、腹部CT、MRCP(必要时)

【主要护理工作】
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 护理计划
□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 静脉取血(当天或次日晨)

住院第2天

【主要诊疗工作】
□ 上级医师查房,明确下一步诊疗计划
□ 术前讨论,确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书
□ 术前小结和上级医师查房记录
□ 向患者及其家属交待围手术期注意事

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 患者既往基础用药
□ 改善肝脏储备功能的药物

临时医嘱:
□ 术前医嘱:常规准备明日在全麻下行:胆总管切开取石+T管引流术
□ 术前禁食水
□ 明晨留置胃管、尿管
□ 抗菌药物:术前30分钟使用

【主要护理工作】
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前物品准备
□ 提醒患者术前禁食、水

住院第1-3天(手术日)

【主要诊疗工作】
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 麻醉师完成麻醉记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级护理
□ 禁食水
□ 胃肠减压接负压吸引记量
□ 尿管接袋记量
□ T管引流腹腔引流管接袋记量
□ 记24小时出入量
□ 抗菌药物

临时医嘱:
□ 心电监护、吸氧(必要时)
□ 补液
□ 复查血常规、血氨、凝血功能(必要时)
□ 其他特殊医嘱

【主要护理工作】
□ 观察患者病情变化
□ 观察T管引流情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视

住院第2-4天 (术后第1天)

【主要诊疗工作】
□ 上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案
□ 观察T管引流情况
□ 对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
□ 完成常规病程、病历书写

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 禁食水

临时医嘱:
□ 止痛
□ 伤口换药

【主要护理工作】
□ 观察患者病情变化
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视

住院第3-8天 (术后第2-5天)

【主要诊疗工作】
□ 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化
□ 观察T管引流情况
□ 上级医师查房,明确下一步诊疗计划
□ 复查异常化验指标

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 普食(流食/半流食)

临时医嘱:
□ 血常规、肝功能、电解质(必要时)
□ 复查血淀粉酶
□ 腹部超声

【主要护理工作】
□ 观察患者病情变化
□ 基本生活和心理护理
□ 监督患者用药

住院第8-14天 (出院日)

【主要诊疗工作】
□ 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影
□ 上级医师查房、确定能否出院
□ 通知患者及家属出院
□ 向患者及家属交代出院后注意事项
□ 准备出院带药
□ 通知出院处
□ 将出院记录副本交给患者
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。

【重点医嘱】
长期医嘱:
□ 出院带药
□ 门诊随诊

【主要护理工作】
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 领取出院带药
医首云端ENSO    
微信:enso-lcyxw
网址:www.enso.net.cn

畅想最权威的学术信息
长按二维码关注

此文授权本公众号特发

如需转载或引用请注明来源于本公众号

否则视为侵权,将追究相关责任

我要推荐
转发到