华山医院静安分院神经内科病例讨论(6)

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楼主 2020-08-10 14:33:04
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患者,女性,63岁,农民

主诉:嗜睡及进行性双睑下垂2

现病史:患者2月前无明显诱因下出现睡眠时间增多,白天睡6-7小时,夜间12小时,同时出现双睑下垂,眼睑下垂程度逐渐加重,1月前发展至眼睑无法睁开,20余天前起偶尔出现词不达意,视物重影,并出现近事记忆力下降,921日至当地医院住院,予甲钴胺及胞磷胆碱治疗后,睡眠时间较前较少约4-5小时,眼睑可部分睁开,患者病程过程中无明显晨轻暮重,无发热,无头痛、恶心、呕吐,无明显性格改变,今为进一步诊疗,收治入院。患者自发病以来饮食较前略有增加,睡眠明显增多,大小便如常,体重未见明显减轻。

既往史:否认高血压、糖尿病病史,30年前曾行阑尾炎手术,20144月头碰伤,左侧头皮血肿。

体格检查:神志清楚,呼吸平稳,步入病房,主动体位,查体合作,对答切题,营养中等。时间/地点、人物定向力全,计算力稍差。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,右侧眼球各向活动可,左侧眼球上下视稍差,双睑下垂,9-3点位,疲劳试验(+),闭目肌力4级,闭唇肌力5级,双侧咀嚼肌肌力正常,粗测颜面部感觉正常,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,舌肌无萎缩,无震颤,咽部感觉存在,咽反射无亢进,头颈部位置居中,转颈、耸肩正常,抬头肌力5级,四肢肌力5级,双上肢腱反射(++),膝反射(+),踝反射未引出,双上肢肌张力齿轮样增高,双下肢肌张力正常,双侧babinski征(+)。四肢深浅感觉对称存在。双侧指鼻试验(-),颈软,布氏征(—),闭目难立征(-)。

辅助检查:

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常;

脑脊液常规透明度:清,颜色:无,潘氏试验:阳性,凝固物:无,有核细胞:32*106/L,红细胞:8*106/L,多核细胞:20%,单个核细胞:80%

脑脊液生化 葡萄糖:2.78mmol/L,蛋白:988mg/L,氯化物:120mmol/L,同步血糖7.14mmol/L

抗核抗体:1100,抗SSA+

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