【热点文章】汪芳:室性早博及非持续性室速的药物治疗

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楼主 2019-02-10 03:45:39
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作者:汪芳(上海市第一人民医院)刘晓强(上海市第一人民医院)

室性早搏是最常见的心律失常之一,可以表现为单个或成对的室早,也可连续出现,表现为非持续性室性心动过速,药物治疗是室性早搏的主要手段之一,药物又包括抗心律失常药物(下游治疗)和有抗心律失常作用的非抗心律失常药物(上游治疗)。

传统抗心律失常药物是在室性心律失常发生后对心律失常本身进行干预,即“下游治疗”。对无器质性心脏病的室性早搏,不支持常规抗心律失常药物治疗;伴有器质性心脏病的室性早搏,首先应治疗原发疾病,控制促发因素,在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种;发生于器质性心脏病患者的非持续室速应行心腔内电生理检查,如果电生理检查不能诱发持续性室速,治疗主要针对病因和诱因,β受体阻滞剂有助于改善症状和预后,对于电生理检查能诱发持续性室速者,首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD),无条件者可选用胺碘酮治疗。抗心律失常药物是一把双刃剑,一方面抑制心律失常,另一方面有致心律失常和负性肌力作用。

非抗心律失常药物抗心律失常作用是近年来研究的热点,即“上游治疗”,本质为对心律失常形成的基质进行干预。室性心律失常发生的基质是局部心肌存在氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活、自主神经功能异常、各类炎症及细胞生长因子功能异常表达等。ACEI/ARB可降低交感神经张力,拮抗血管紧张素‖引发的电活动异常、心肌细胞肥大、间质纤维化,延缓心室重构等;螺内酯作用机制与ACEI/ARB极为相似;多不饱和脂肪酸能够增加细胞膜的流动性而抵消牵张所致的心肌细胞不应期缩短和减轻传导的各向异性,同时还具有多种离子通道抑制作用;他汀类药物可通过调脂及调脂外的多效性作用改变发生室性心律失常的基质,降低室性心律失常的发生率。β受体阻滞剂尽管被列为‖类抗心律失常药物,但其能够通过拮抗交感神经毒性、抗心肌缺血、改善心功能、拮抗肾素-血管紧张素系统等作用防治心律失常的发生,因此我们认为β受体阻滞剂也发挥着上游治疗作用。上游治疗主要用于心肌梗死后、心衰、高血压患者合并的室性心律失常的防治。

药物治疗是抗心律失常治疗的主要方法之一,抗心律失常药物由于缺乏脏器保护功能,并且具有致心律失常的作用及严格的适应证、禁忌证等多种条件的限制,多数药物仅可用于室性心律失常急性发作的短期治疗。非抗心律失常药物可以通过延缓心室重构、抗炎、稳定心肌细胞膜电位等多种途径发挥抗心律失常作用,避免了致心律失常的不良反应,同时该类药物所具有的脏器保护作用,使其可以早期应用、长期维持,非抗心律失常药的上述优点弥补了传统抗心律失常药物的不足。

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