【海上名医】华山医院普外科主任医师殷保兵谈腹腔镜下巧除“顽固的石头”

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楼主 2019-05-14 15:40:14
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3枚石头引发危机
腹腔镜手术巧除隐患

80岁的老太黄某,20年前因为胆结石做了胆囊切除手术。最近2年多前发现有胆管结石,由此诱发急性胆管炎发作,先后急诊入院2次,报病危1次。小小石头翻江倒海,甚至威胁到生命安全,是否能彻底解决隐患?八旬高龄又能否耐受手术?黄老太对此忧心忡忡。
日前,黄老太来到了复旦大学附属华山医院普外科求诊。在主任医师殷保兵教授的解释和说明之下,她终于下定决心接受微创手术。殷教授MRCP(磁共振胰胆管造影)术前评估后亲自主刀了腹腔镜下胆总管探查,取出1.5cm左右石头3枚,一期吻合,减少放置T管的痛苦。老太四天后顺利出院,对殷教授感激不尽。
一个半小时的手术,仅开4个小孔,比起传统的开腹手术少了20多厘米长的刀疤,创面小、痛苦少、术后恢复快、病人耐受性高,这就是近年来腹腔镜为肝胆外科带来的新改变。
胆囊结石需要不需要手术?
首选腹腔镜胆囊切除术

在日常体检中发现胆囊结石的人不少。没有症状的结石该不该处理,怎样处理?许多人却并不清楚。擅长肝胆外科方向的复旦大学附属华山医院普外科主任医师殷保兵教授介绍,胆囊好比一个“蓄水池”,有浓缩胆汁的功能,浓缩能力可达8~10倍,被浓缩的胆汁易沉淀形成结石。胆囊结石多见于40岁以上肥胖女性,有家族史更易患结石。
他指出,胆囊结石该如何处理要分具体情况而论:
对于仅在体检中发现,没有症状的结石,如果结石大小在1cm左右,不易嵌顿,可暂时不处理,定期随访;如果是结石小于5mm的多发结石,小结石可能随时会掉到胆管,进而诱发胆管炎、胰腺炎等,严重者危及生命,所以应及时处理;如果结石大于2.5cm,过大的结石长期摩擦胆囊壁,长期有致癌可能,因此应及时处理。
对于有胆绞痛等不适症状的胆结石,尤其是反复发作的胆囊结石,如不干预,胆囊会逐渐失去功能进而萎缩,严重者甚至形成内瘘,手术难度和手术风险大大增加,因此也应尽早处理。
至于胆囊结石的处理方法,手术是最佳策略。药物排石有效率低,体外碎石可能造成结石嵌顿,进而出现胆管炎、胆管梗阻等严重情况。因此目前腹腔镜胆囊切除手术(LC)是治疗胆囊结石的金标准。
殷教授介绍,比起传统的开腹胆囊切除术,腹腔镜损伤小,手术相对安全,病人恢复快。胆囊切除后,1/4~1/5的病人可能会出现轻微腹泻,不需要长期服药,通常半年后会自我代偿,与正常人一样生活。
胆管残余或复发结石怎么办?
不再是腹腔镜的“禁区”

胆囊手术后,结石会不会复发?前文中的黄老太近2年胆管结石反复发作,与她20年前的胆囊结石有没有关系呢?
殷教授介绍说,约20%的病人在胆囊切除术后会出现胆管残余或复发结石。这是由于胆道结石的产生与多因素有关,胆囊切除术后胆道动力改变、胆管炎症、胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和胆汁淤滞等因素都能导致结石形成。比如遗传因素,有部分人群会分泌致石性胆汁,这种体质就容易长结石。胆结石还与女性、肥胖、饮食等生活方式有关。所以胆囊切除术后建议每年要体检一次。
胆管结石可分为肝外胆管和肝内胆管结石。对肝外胆管结石,以前多采用内镜ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)取石,或开腹手术。肝十二指肠韧带在肝脏、胰腺、十二指肠、胆总管等重要组织的交通要道上,腔镜手术相对有难度。然而传统手术方法易出现外科并发症,ERCP Oddi氏括约肌切开,还可能造成肠液返流。近年来,随着技术的发展,根据病人胆结石大小、胆管扩张程度、病人耐受程度等,综合考虑术式,以腹腔镜下LCBD(胆囊切除胆总管探查术)和ERCP结合为主,全微创治疗,很大程度上减少了住院天数和手术并发症。
肝内胆管结石指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石,位于肝实质内,处理比较棘手,是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石主要与华支睾吸虫、胆道感染、遗传性致石性胆汁等有关。结石绝大多数为含有细菌的胆色素结石,常呈肝段、肝叶分布、也可累及左右肝脏胆管,进入结石-梗阻-炎症-加速结石形成恶性循环,处理非常棘手。肝内胆管结石往往合并肝内胆管的狭窄,结石进入胆总管并发肝外胆管结石,现在也探索用微创手段穿刺取石治疗。
殷教授介绍,过去在肝胆外科领域,腹腔镜除了胆囊,其他领域都是相对禁区。现在随着技术的成熟,肝胆外科推广精准化,腹腔镜在肝胆外科应用越来越广泛,几乎可替代绝大多数开放手术。当然,微创手术也有相应适应症和禁忌症,术中麻醉要求高,医生会根据患者的具体情况选择最合适的手术方式。
上医治未病
——生活中预防胆结石的策略

尽管现在的腹腔镜微创手术为胆结石病人减少了创伤与痛苦,但与不得不手术相比,有没有从源头上干预胆结石的办法呢?
殷教授回答说,应该说胆结石很难100%预防,譬如致石性胆汁这类遗传因素无法改变。但是胆结石的产生与多种因素相关,可以从生活方式入手,改变不良习惯,一定程度上可以起到预防胆结石的目的。
首先,饮食上提倡低脂饮食、低能量、增加纤维素。
有研究表明,饮食中蛋白和脂肪较多,以胆固醇为主的胆囊结石发病率相对较高。殷教授同时提醒,大家都知道胆囊炎发作时要忌油腻食物,但做了胆囊切除手术后,不应该完全拒绝油脂类。适当进食一些含油、含脂的食物,可促进胆汁分泌,减少结石形成。所以胆囊切除术后的饮食不应禁忌油脂类,注意适量控制即可。
其次,提倡三餐定时,尤其要重视早餐。
现代人忙起来顾不上吃饭,或者饿一顿、饱一顿,来不及吃早饭等,都是胆结石高发的重要原因。而三餐规律才能对胆囊形成定时的有效刺激,否则容易造成胆汁滞留在胆内形成胆囊结石。
第三,多饮水,不憋尿。
每天保持规律饮水,有利于胆汁稀释。
第四,规律运动。
肥胖者更容易患胆结石。而规律运动锻炼,保持标准体重,能对胆汁起到促排作用。
殷教授最后提醒读者,胆道结石虽然很顽固也很危险,但只要加强认识、重视体检、正确评估、及早干预,是可以将风险控制好的。患了结石,保守治疗亦有风险,手术相对仍是安全的,不必惧怕“开刀”,讳疾忌医。



专家简介
殷保兵

教授,医学博士,复旦大学附属华山医院普外科主任医师。现任上海市中西医结合学会外科青年组副组长,上海市肿瘤外科和跨学科治疗专业委员会委员,中华医学会会员。2006年,殷保兵作为中国青年志愿者远赴老挝志愿服务,获得“上海市优秀青年志愿者”和“上海市新长征突击手标兵”称号。2013年公派前往美国排名第一的梅奥医学中心学习肝胆胰腹腔镜培训。擅长肝胆良恶性肿瘤、肝门胆管癌、脾脏良恶性肿瘤、胆道系统结石以及复发结石,主攻肝胆肿瘤和腹腔镜肝胆手术。作为项目负责人主持或参与国家自然科学基金、上海市科委重大课题等基金4项,数次获得上海市科学技术成果奖。在国内权威和SCI杂志发表论文20余篇,其中SCI8篇,参编参译著作十余部。
专家门诊:周一上午;周五上午(特需)。





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