【小樵大夫在美国】美医院发展史启示:医院社会功能从收容所转向大型服务产业

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楼主 2022-01-11 15:23:38
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 美国南加州大学临床医学教授乔人立

雏形:收容所

美国建立医院的初衷纯粹出于为慈善救济或宗教等设置收容所。截至18世纪末期,全美国医院不足200家。当时的医院没有什么医疗设备,医疗手段十分有限,还未有无菌操作的概念,医生的工作性质与术士、教士相差不远。医疗处置在家里进行比在医院更安全。即使在最好的医院,普通外科手术的感染死亡率也超过25%。医院收住者多为无依无靠的病残人士,住院的目的是为了避免这些人流落乃至倒毙街头。社会普遍将住院视为沦落甚至被抛弃,有身份的人即使得病也不会送入“医院”。可想而知,这种医疗条件下,医德必然是维持医生职业的心理支持。

地位提升:战争与技术进步

19世纪中旬,美国医院的医疗功能才开始形成,动因主要来自从两场战争中得来的教训。首先,在克里米亚战争中(1854-1856年),英国护士南丁格尔到前线助战。她认为前线高死亡率直接来源于病房的恶劣条件。在她的坚持下,英国军队医院的卫生与纪律大幅改进,死亡率大幅下降。此后美国内战(1861-1865年)中,联军采纳了南丁格尔护理要点。内战最后一年,联军医院处理了百万以上的伤员,死亡率只有8%。接着,巴士德与利斯特在1860年代发现致病性微生物并提出消毒方法,真正使医学界接受了病菌理论。

所有这些促成了19世纪美国医院组织结构的改革,医院地位大幅提升,医院死亡率、治率均大幅改善。随着细菌理论与无菌技术被广泛接受,麻醉学的发展成熟,开展外科手术水到渠成,阑尾炎与腹腔肿瘤等常见又曾经致命的病况从此可以治愈。同时,病理学、诊断学、治疗学与外科技术各个方面的发展,再加上1896年X光的发现,使医院成为治疗危重患者的场所。医院,终于被中上阶层所接受,进而促发了医院大规模扩建。

发展:经济与慈善

医院因应社会需求而扩张,但美国政府却几乎没有参与医院建设,私营慈善与医疗自由产业结合是美国医院发展的主导力量。所谓慈善,其实是以个人财富为筹码博取社会地位与影响。美国建国初始百年里,医院是慈善组织最愿意投入的事业,因为医院给人的印象是在照顾必须照顾的穷人,而且医院董事会里聚集的都是社会各领域的精英。无独有偶,19世纪末医院扩张加速时期又恰逢经济扩张的黄金年代(1866-1901年),大批新富跃跃欲试地想把自己的财富转化为社会地位与影响力。

大萧条与二战对经济的影响使医院发展停滞大约二十年,而这一时期美国人口却在继续增长。二战以后强盛的美国经济提供了医疗产业腾飞的条件。国会里支持医院扩张与现代化的意向使得著名的 Hill-Burton 1946议案顺利通过。这一提案一举拨款几万亿用于美国医院建设与更新。

这一时期还有许多其他社会因素同时推动了医院扩张,例如城市郊区化、医保住院福利增加、二战后出生率增加(婴儿潮),联邦政府投资建设医卫人力资源。到1970年,医院数目超过5800家,其中60%以上为非盈利。大部分医院的建筑标准得到提高,基本结构保持至今。巨大的病房改为单间,建立特殊单元(如ICU与遥测病房)以及可以承受复杂的诊断设备与外科技术的建筑结构。

医学技术革命性创新自然也在推动医院建设。听诊器发明时,每位医生可以人手一个,随身携带。但等到X光发现时,就必须更大的投资与定点建设才可能容纳的下,而且还必须有足够的患者群才能加以充分利用。

美国医院的发展,基本是伴随社会、经济,与科学发展而发展的自然过程,因此,今天美国医院系统与医疗服务模式几乎体现着经济学的所有特征,形成了一个营业额庞大的社会产业。很显然,社会与医疗服务发展到这样程度以后,支持医生投身医学职业的动力势必无法再仅仅依靠理想或医德。在美国医院系统发展的早期,政府几乎未加干预。但是,因为奥巴马健保法案,政府对医疗服务的管控已经开始发生根本性变化。

启示

从美国医院发展过程可以看出,如果要现代医学充分发展并且在经济学上站得住脚,必须具有四个条件:

医学能大幅降低人口死亡率,因而值得投资;

社会财富余额充足可以用于医疗费用;

医疗科技成效显著;

社会经济结构成熟,保险业与政府项目可以成功的集资。

中国早已拥有足够国力实现这些条件。在科技可以充分交流的信息时代,医疗服务如果出现问题,其成因势必在于第四条。


本期编辑:线媛媛



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