值班与交接班制度案例2 某医院因麻醉师不当交接班留下隐患败诉案

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楼主 2019-05-14 13:38:38
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“医疗安全核心制度系列讲座”之八


值班与交接班制度案例2 

某医院因麻醉师不当交接班留下隐患败诉案

黄显官  西南医科大学医保办


1.基本案情  


2010年6月3日20时30分左右,原告胡某某(男,37岁)因骑摩托车受伤就诊于被告甲医院并被收入住院。X线检查示:右锁骨中外1/3处完全性骨折,断端明显移位成角,断端见游离骨折片影。经向原告及其家属交待病情及术中、术后可能发生的意外和并发症等情况,原告表示理解并签署手术、麻醉同意书后,于6月4日在颈丛+静脉全麻(无气管内插管)下行右锁骨开放复位钢板螺钉内固定术。


当天11时40分入手术室,生命体征检测平稳;11时50分行右侧颈丛神经阻滞麻醉,采用C4横突一点法,在右侧颈深丛注射1%利多卡因10 ml,颈浅丛0.75%利多卡因+0.298% 罗哌卡因混合液10 ml,观察10分钟后,麻醉平面符合右侧颈丛阻滞平面,但效果欠佳,此时原告生命体征正常、平稳。予常规面罩给氧。


12时05分交接班,原告SP0299%。12时10分开始用TCI恒速泵注异丙酚30 ml/h。12时20分手术开始,12时25分手术剥离骨膜,对位钻孔时,原告感觉疼痛明显,四肢反抗,用芬太尼0.05 mg缓慢注射,生命体征维持在:BP 132~130/82~80 mmHg,HR 90次/分,R 20次/分,Sp02 90%。


12时35分,突然发现Sp02降至60%,HR 70次/分,R 10次/分,BP l20/80 mmHg,此时立即停用异丙酚,暂停手术,予面罩加压给氧,并请内科会诊。12时36分 HR 40次/分,R 3次/分,Sp02 50%。12时37分予气管插管,呼吸机给氧,机控呼吸12次/分,即予阿托品0.5mg静脉注射。


12时39分,Sp02 99%,HR 58次/分,BP 110/70 mmHg。12时45分予地塞米松20 mg静脉注射。内科会诊意见:“考虑一过性缺氧,同意目前治疗,建议注意生命体征,我科随诊。”13时予碳酸氢钠125 ml静脉滴注。13时10分恢复自主呼吸16次/分,BP l40/90 mmHg,HR 100次/分,Sp0299%。


13时20分为防止脑部缺氧后并发症,请神经外科会诊,会诊意见:“①同意贵科诊断处理;②建议使用脱水及脑保护药物;③密切注意病情变化;④我科随访。”13时25分予20%甘露醇125 ml快速静脉滴注,速尿20 mg静脉注射。


生命体征平稳后,继续进行手术。14时20分手术结束。术中出血约30 ml。14时45分予20%甘露醇125ml静脉滴注。14时50分请神经外科会诊。15时予纳洛酮2 mg静脉注射。15时35分带管回ICU进一步监护治疗。17时30分尚未清醒,生命体征平稳,出现四肢抽搐,予镇静、脱水、营养神经等治疗。


19时40分请被告乙医院主任会诊,考虑一过性脑缺氧,大脑皮质细胞肿胀,建议转上级医院诊治。应原告家属要求,于2010年6月4日23时转被告乙医院进一步治疗。同年6月17日,原告又被转至被告丙医院,被诊断为:缺血缺氧性脑病;右锁骨粉碎性骨折开放复位钢板固定术后;双侧肺炎;气管切开术后;鼻窦炎。


经过一年多的康复治疗,原告生命体征平稳,呈植物状态,能睁眼,不能言语,不能应答;双侧瞳孔等圆等大,对光反射欠灵敏;四肢肌张力增高,偶有自发屈曲动作;双下肢病理征阴性。至起诉时,原告仍在被告丙医院治疗中。


2010年11月,原告向法院提起本案诉讼,要求判令被告甲医院赔偿医疗费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计257.06万元;被告乙医院、被告丙医院与被告甲医院承担连带赔偿责任。


2. 争议焦点  


甲、乙、丙三家医院在为原告诊疗过程中是否存在医疗过错;如有医疗过错,该医疗过错与患者的损害是否存在因果关系;如果三家医院存在医疗过错,如何进行责任划分。


3. 鉴定情况  


在诉讼过程中,法院委托广州市医学会对本案进行了医疗事故鉴定。鉴定意见分析认为:甲医院在对原告的诊疗过程中,存在以下违规及过失行为:


①麻醉剂异丙酚使用不当。甲医院为原告实施右侧颈丛神经阻滞麻醉时,由于阻滞效果欠佳,加用了异丙酚,用TCI恒速泵以30 ml/h的速度剂量静脉推注,以达镇静目的。


根据异丙酚使用方法中明确指出,异丙酚用于镇静的常用剂量为:25~75ug/(kg·min)[1.5~4.5mg/(kg·h)];甲医院提供的《实用麻醉手册》第319页也明确规定,异丙酚用于辅助区域麻醉:静注0.2~0.7mg/kg负荷量后,以0.5mg/(kg·h)微量泵注维持;如要使记忆消失,则>2mg/(kg·h),一般负荷量<1mg/(kg·h),维持量<4mg/(kg·h),而甲医院实际使用的维持量为5.66 mg/(kg·h)。


异丙酚具有明显的舒张血管和负性肌力作用,但未见甲医院在使用该药过程中关注原告的肌力及容量输注情况;况且,用药剂量过大时还伴有不同程度的呼吸抑制作用,并与剂量呈正相关;此外,第一位麻醉医生在明知颈丛神经阻滞效果欠佳、手术不能开始的情况下,进行交接班,处理欠妥。


鉴于上述原因,不能排除上述医疗行为与原告随后出现血氧饱和度(Sp02)突然下降及最终导致严重的缺血缺氧性脑病和持续植物状态无关;


②疏于监测病情,延误救治。据医疗文书记录,术前原告的血氧饱和度一直正常(Sp02 99%)术中(12时35分)突然下降至60%。一般来说,血氧饱和度的变化有一个渐进过程,麻醉医生并没有从一开始就发现原告的血氧饱和度在下降;


另外,一般麻醉监护仪都设有报警功能,当血氧饱和度下降至90%时即会报警,而麻醉医生直到下降至60%才发现,说明麻醉医生疏于对生命体征的密切观察。由于甲医院没有及时发现原告出现呼吸抑制,因而未能及时采取快速有效的抢救措施,延误救治;


③抢救不力。自12时20分手术开始至12时35分,甲医院突然发现原告的血氧饱和度降为60%,而最低收缩压>100 mgHg,据其后的医疗文书记载的一系列抢救过程,难以解释原告之后的病情变化会导致其最终出现严重的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的严重后果,故无法排除此过程中没有发生过与甲医院提供的医疗文书记录不相符的其他医疗过失行为;


④心电图检查资料与原告的实际情况不符。原告时年37岁,2011年6月3日入住甲医院诊治,而甲医院提供的心电图检查资料:原告的年龄为32岁,检查日期为2010年4月11日。因此,此份心电图检查结果的真实性可疑。鉴定意见认为,原告术后出现缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的损害后果与甲医院的违规及过失行为之间存在因果关系,本医案构成一级乙等医疗事故,甲医院承担主要责任。


广州市医学会还在另一份鉴定书中认定乙医院、丙医院在为患者诊疗过程中无违规之处,不构成医疗事故。


4.法院判决  


法院审理认为:在诉讼过程中,经法院委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定,该会鉴定意见认定被告甲医院在诊治过程中,麻醉剂异丙酚使用不当,实际使用的维持量过大,异丙酚具有明显的舒张血管和负性肌力作用,但没有证据反映其在使用该药过程中关注原告的肌力及容量输注情况;


且第一位麻醉医生在明知患者颈丛神经阻滞效果欠佳、手术不能开始的情况下进行交接班,处理欠妥,不能排除上述医疗行为与原告随后出现血氧饱和度(Sp02)突然下降及最终导致严重的缺血缺氧性脑病和持续植物状态无关;


甲医院麻醉医生在术中没有从一开始就发现原告血氧饱和度在下降,疏于对原告生命体征的密切观察,未能及时对原告采取快速有效的抢救措施,延误救治;


甲医院医疗文书记载的一系列抢救过程,难以解释原告之后的病情变化会导致其最终出现严重的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的严重后果,故无法排除此过程中没有发生过与甲医院提供的医疗文书记录不相符的其他医疗过失行为;甲医院提供的心电图检查资料与原告的实际情况不符,此份心电图检查结果的真实性可疑;


综上,甲医院在对原告的诊疗过程中,存在违规及过失行为,原告术后出现的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的损害后果与甲医院的违规及过失行为之间存在因果关系,本医案构成一级乙等医疗事故,甲医院承担主要责任。


考虑到原告本身伤情较轻,甲医院对原告所实施的并非特殊、疑难手术的情况下,甲医院在麻醉方式选择、手术过程观察、抢救处理、医务人员高度谨慎注意义务等方面存在违规和过失行为,其违规和过失行为与原告的损害后果之间存在因果关系,甲医院应承担主要责任的实际情况,结合医疗行为高风险、实验性的特殊性质,应由甲医院对原告的损失承担90%的赔偿责任,乙医院和丙医院不承担责任。法院判决被告甲医院赔偿原告1 471 799.91元。




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